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Pflegestufen

Einstufungsverfahren

Irgendwann ist bei den meisten Menschen der Punkt erreicht, an dem sie ohne Hilfe nicht mehr zurecht kommen können. Spätestens jetzt sollten sie sich beraten lassen, ob es nicht sinnvoll wäre, eine Pflegestufe zu beantragen. Bereits im Vorfeld kann so abgeklärt werden, ob überhaupt eine Chance besteht, eine Pflegestufe zu erhalten. Für diese Beratung stehen wir gerne zur Verfügung und wir haben genügend Erfahrung, um mit einiger Sicherheit die pflegerische Situation einschätzen zu können und entsprechende Ratschläge geben zu können. Führt diese Beratung zu dem Ergebnis, dass eine Einstufung nicht unrealistisch ist, folgt der nächste Schritt, der Antrag.

Der Antrag
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Ein Antragsformular auf Leistungen der Pflegeversicherung erhält man auf Anruf von seiner Pflegekasse zugeschickt. Man kann es sich auch im Internet herunterladen, z.B. von der Homepage der AOK. Diesen Antrag kann man im PC bereits ausfüllen, sich ausdrucken, unterschreiben und dann gleich per Post einreichen.

Dieses Formular fragt nur die Rahmendaten des Versicherten ab und ist eigentlich problemlos auszufüllen. Bei Bedarf hilft unser Team gern weiter. Sie müssen aber hier schon festlegen, wie Sie die Pflege in Zukunft gestalten wollen, bzw. was Sie mit dem Geld, das mit der Pflegestufe verbunden ist, machen wollen. Und an diese Entscheidung bleiben Sie zunächst für ein halbes Jahr gebunden.

Sie haben die Möglichkeit, einen Pflegedienst mit der Pflege zu beauftragen, das verbirgt sich im Antrag unter „Pflegesachleistung“. Das heißt: der Pflegedienst rechnet seine Leistungen mit der Pflegekasse ab. Sollte vom Geld dann noch etwas übrig sein, erhalten Sie es von der Pflegekasse anteilig ausgezahlt.

Die zweite Wahlmöglichkeit ist, dass Sie die Auszahlung des Pflegegeldes beantragen. Damit entscheiden Sie sich, dass Sie die Pflege selbst organisieren und durchführen werden und erhalten zur Finanzierung das Pflegegeld ausbezahlt.

Die dritte Möglichkeit ist die, die Kombinationsleistung zu wählen; hier legen Sie z.B. fest, dass der Pflegedienst 60% der Leistungen der Pflegekasse abrechnen darf und Sie selbst noch 40% des Geldes erhalten.

Vorbereitung auf die Begutachtung
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Manche Kassen schicken nach Eingang des Antrags zunächst ein sogenanntes Pflegetagebuch zu. Das heißt, Sie werden aufgefordert, über einen bestimmten Zeitraum aufzuschreiben, was Sie wann pflegerisch mit ihrem Angehörigen getan haben und wie lange Sie dafür gebraucht haben.

Schickt Ihnen die Pflegekasse dieses Pflegetagebuch nicht zu, empfehlen wir, es unaufgefordert dennoch zu führen, Sie haben bei der Begutachtung dann nämlich Argumente in der Hand.

Manche Patienten möchten, dass ein Vertreter des Pflegedienstes bei der Begutachtung anwesend ist. Diesem Wunsch kommen wir gerne nach, er hat allerdings einen Haken: wir können über die Pflege eines Patienten nur dann eine Aussage machen, wenn wir sie auch durchführen. Das heißt, wir müssen die Pflege des Versicherten bereits durchführen, wenn die Begutachtung noch gar nicht stattgefunden hat. Und das birgt ein gewisses finanzielles Risiko für den Fall, dass die Pflegestufe nicht zuerkannt wird. Wir haben das für unseren Pflegedienst so entschieden, dass wir dieses Risiko bis zum Tag der Begutachtung alleine tragen, wenn wir das Gefühl haben, dass dieser Patient nach unserer Erfahrung die Voraussetzungen der Pflegestufe erfüllt.

Sind wir dann bei der Begutachtung dabei, so kennen wir den Patienten bereits und können entsprechende Aussagen machen und diese auch anhand der von uns geführten Pflegedokumentation belegen.

Ablauf der Begutachtung
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Über den Ablauf der Begutachtung lässt sich nicht viel sagen. Der Versicherte wird vorher schriftlich informiert, an welchem Tag und in welchem zeitlichen Fenster die Begutachtung stattfinden wird. Anhand eines im PC hinterlegten Fragebogens prüft der Gutachter die gesundheitliche und pflegerische Situation des Patienten komplett durch, überzeugt sich auch gelegentlich vom Wahrheitsgehalt der Aussagen. Die Gutachter sind geschult, es macht wenig Sinn, ihnen Theater vorzuspielen. Eines sollte allerdings vorhanden sein: der Willen des Versicherten zur Kooperation. Niemand von uns ist stolz auf seine Schwächen, Schwachheit zuzugeben fällt uns schwer. Wir erleben es daher immer wieder, dass Patienten während der Begutachtung noch einmal zeigen wollen, wie stark sie noch sind und dann noch einmal irgendetwas tun, das sie vorher nicht mehr konnten und hinterher auch nicht mehr können werden. Solches Verhalten zeigt dem Gutachter ein falsches Bild von der Situation des Patienten – und da er diesen nicht kennt, kann es die Zuerkennung einer Pflegestufe kosten. Hier ist der Wille zur Kooperation des Patienten gefordert: wenn er über die Pflegekasse Hilfen erhalten will, muss er auch zu seiner Schwäche stehen können.

Während der Begutachtung erfährt der Patient in aller Regel nichts über deren Ausgang, vielleicht ein paar Andeutungen, aber nichts verbindliches. Verbindlich ist dann der Bescheid, der nach einigen Tagen von der Pflegekasse zugestellt wird.

Widerspruch
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Bekommt der Versicherte die Pflegestufe zugesprochen, ist alles in Ordnung. Wird die Anerkennung einer Pflegestufe allerdings abgelehnt, hat er das Recht, Einblick in den Fragebogen zu nehmen, der bei ihm zuhause ausgefüllt wurde. Dieses Gutachten  sollte er sich zuschicken lassen und dann z.B. mit uns durcharbeiten. Sind die dort gemachten Angaben richtig, dann ist auch die Nichterteilung der Pflegestufe korrekt und man muss dann eben warten, bis sich die pflegerische Situation ändert und erneut einen Antrag stellen.

Stimmt das eigene Erleben mit den Aussagen des Gutachtens deutlich nicht überein, dann sollte man sofort in Widerspruch gehen. Es reicht zunächst ein formloses Schreiben, in dem man den Widerspruch erklärt und auf eine spätere Begründung verweist. Diese sollte man zusammen mit jemandem erarbeiten, der vom Fach ist, pflegerisch und/oder juristisch und sie dann der Pflegekasse zuleiten.

Wichtig ist, dass der Widerspruch rechtzeitig erfolgt. Auf dem Bescheid der Pflegekasse steht eine „Rechtsbehelfsbelehrung“ und dort ist auch beschrieben, innerhalb welchen Zeitraums widersprochen werden darf. Passiert das nicht, ist der Bescheid rechtsgültig.

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